Quand venir à la maternité ?
- si vous présentez un écoulement de sang par le vagin
- si vous avez des contractions utérines douloureuses toutes les 5 mn depuis deux heures si c’est votre première grossesse, depuis une heure sinon
- si vous perdez les eaux
- si votre température est égale ou supérieure à 38 °C (en cas de fièvre, ne prenez pas de paracétamol avant de vous présenter aux urgences)
- si le bébé ne bouge plus ou bouge moins bien que d’habitude
Il est important de vous présenter aux urgences munie d’une pièce d’identité, de votre numéro de dossier (numéro IPP mentionné sur les étiquettes) et de votre dossier médical.
Le délai d’attente dépendra de l’affluence ainsi que du degré d’urgence. Vous serez accueillie par l’équipe soignante : une infirmière prendra vos constantes (pouls, pression artérielle, température), puis vous serez examinée par une sage-femme.
Si vous êtes en travail, vous serez conduite en salle de naissance avec la personne que vous avez choisie pour vous accompagner lors de votre accouchement.
Si vous êtes en phase de pré-travail, il vous sera proposé soit un retour à domicile, soit une période de déambulation aux abords de la maternité afin d’accélérer le travail, soit une hospitalisation dans une chambre de pré-travail, le temps que le travail se mette en place. Vous conservez vos affaires personnelles avec vous.
Durant cette phase de pré-travail, les contractions sont plus ou moins régulières et douloureuses, mais le col se modifie peu et sa dilatation reste inférieure à 3 cm. La pose d’une analgésie péridurale n’est pas encore recommandée à ce stade, car certaines femmes finalement ne sont pas en travail. Cette phase peut tout à fait s’effectuer à domicile. En mettant en pratique les techniques de respiration et les positions apprises lors des cours de préparation à la naissance, il vous sera possible de gérer ce pré-travail dont la durée est très variable selon les patientes.
Infos pratiques
Les urgences se trouvent au 1er étage, ascenseurs B. Il n’est pas possible de se garer dans l’enceinte de l’hôpital mais il existe un dépose-minute devant les urgences.
En cas de doute sur la nécessité de vous présenter aux urgences, vous pouvez les contacter au 01 58 41 35 92 ou 01 58 41 35 91, 7j/7j et 24h/24h. Vous serez mise en relation avec une sage-femme ou un gynécologue-obstétricien.
Le déclenchement du travail
Le travail survient le plus souvent de façon naturelle et spontanée. Dans certains cas cependant, l’équipe médicale peut être amenée à déclencher le travail pour des raisons médicales maternelles (aggravation d’une maladie) ou fœtales (arrêt de la croissance du fœtus, dépassement du terme). C’est le médecin qui posera l’indication de déclenchement.
Le travail sera alors déclenché artificiellement par la rupture des membranes ou par l’administration de médicaments comme les prostaglandines pour faire maturer le col ou l’ocytocine pour engendrer des contractions utérines. Le choix du mode de déclenchement (rupture des membranes, ocytocine ou prostaglandines) dépend du degré de maturation du col.
Dans certains cas, le déclenchement peut être réalisé pour des raisons de convenance (souhait de la patiente). Ce déclenchement de convenance est accordé uniquement sur certaines conditions : déclenchement à partir de 39 SA avec un col favorable, c’est-à-dire ouvert et raccourci.
Enfin, il est important que vous sachiez qu’un déclenchement peut durer jusqu’à 2-3 jours, en particulier lorsqu’une maturation du col par prostaglandines est nécessaire.
L’accouchement normal
Le suivi du travail et l’accouchement se déroulent en salle de travail (voir la salle de travail en visite virtuelle). L’entrée en salle de travail est décidée par la sage-femme à l’issue de l’examen clinique effectué aux urgences. Un seul accompagnant peut vous y suivre ; ce sera le même tout au long du travail.
Durant toute la durée du travail et de l’accouchement, l’équipe médicale sera à vos côtés pour vous surveiller, vous soutenir et vous guider. La sage-femme est en charge :
- de surveiller l’évolution du travail. Pour cela, elle utilise le monitoring fœtal, pratique des examens cliniques, et prescrit éventuellement des médicaments,
- de dépister toute particularité nécessitant l’avis ou l’intervention du médecin,
- de pratiquer l’accouchement normal,
- d’effectuer le premier examen de votre bébé.
Le travail se divise en 2 phases principales :
- la phase de latence correspond à la période où la dilatation est généralement lente, jusqu’à 6 cm. La durée de cette phase varie d’une patiente à l’autre. En l’absence d’anomalie, aucune intervention médicale n’est nécessaire durant cette première phase.
- durant la phase active (à partir de 6 cm), la dilatation est généralement plus rapide, à raison d’un centimètre par heure en moyenne, pour atteindre 10 centimètres, c’est-à-dire la dilatation complète du col.
- à dilatation complète, si le monitoring fœtal ne montre aucune souffrance chez le bébé, nous lui laissons entre 1 à 4 heures pour qu’il descende le plus possible dans votre bassin. A l’issue de cette phase dite d’engagement, il est temps de vous installer pour votre accouchement.
Vous pouvez demander que l’anesthésiste vienne poser une péridurale pour soulager la douleur liée à vos contractions. Dans certaines situations (siège, jumeaux, utérus cicatriciel, anomalies sur le monitoring de votre enfant …), la péridurale est fortement recommandée.
C’est la sage-femme qui effectue l’accouchement, la délivrance du placenta et la suture périnéale si elle est nécessaire. Elle est généralement secondée par une infirmière qui aide à la surveillance des constantes maternelles (pression artérielle, fréquence cardiaque, température) et administre les médicaments prescrits par la sage-femme. Une auxiliaire de puériculture participera à l’accueil de votre nouveau-né, aidera aux premiers soins et vous accompagnera pour la première tétée si vous souhaitez allaiter. En cas d’indication médicale, la sage-femme peut être amenée à appeler l’obstétricien avant, pendant ou après l’accouchement.
Une épisiotomie est rarement effectuée (moins de 10% des cas) mais si elle est nécessaire pour éviter une déchirure étendue, la sage-femme ou le médecin qui réalise l’accouchement vous informera avant d’effectuer le geste.
Par ailleurs, notre maternité est une maternité universitaire, elle accueille donc dans le cadre de leur formation des étudiants en médecine (externes), des étudiants sages-femmes, des étudiants en soins infirmiers ou soins de puériculture. Un étudiant pourra être amené à participer à vos soins lors de votre accouchement et séjour en maternité, toujours sous la responsabilité d’un membre de l’équipe soignante.
A l’issue d’une surveillance d’environ 2 heures après la naissance, vous serez accompagnée dans votre chambre de suite de couches où se déroulera votre séjour.
L’accouchement en Salle Nature
Depuis mai 2014, la Maternité Port Royal dispose d’une « Salle Nature » dédiée aux accouchements physiologiques. Cette salle est réservée aux patientes qui font le choix d’un accouchement sans péridurale et qui présentent des critères médicaux de bas risque bien définis.
La Salle Nature est équipée :
- d’une grande table d’accouchement permettant de vous mobiliser et d’adopter les positions de votre choix durant le travail et l’accouchement,
- d’une liane et d’un ballon,
- d’une baignoire dans laquelle vous pourrez prendre un bain afin de mieux supporter vos contractions. Les accouchements dans l’eau ne sont pas réalisés à la Maternité Port Royal pour des raisons de sécurité et d’hygiène,
- d’un monitoring sans fils (actuellement indisponible), ce qui vous permettra d’être libre de vos mouvements.
- Vous pouvez apporter de quoi écouter de la musique.
Vous pouvez faire une visite virtuelle de la Salle Nature.
Si vous souhaitez accoucher en Salle Nature il est important d’en informer le médecin ou la sage-femme qui assure le suivi de votre grossesse. Une préparation à l’accouchement plus spécifique peut être organisée.
Pour votre sécurité et celle de votre bébé, un accouchement en salle nature nécessite cependant :
- un monitoring du RCF en continu à partir de 5 – 6 cm de dilatation
- un cathéter veineux obturé
- une délivrance dirigée, c’est à dire une injection de 5 UI d’ocytocine après la naissance du bébé pour diminuer le risque d’hémorragie.
L’accouchement par le siège
Votre bébé se présente par le siège : il a les fesses en bas et la tête en haut. Le diagnostic est fait lorsque le médecin ou la sage-femme vous examine, puis est confirmé par une échographie.
Le suivi de la grossesse est le même que pour les autres grossesses. En l’absence de contre-indication, une version par manœuvre externe (VME) vous sera systématiquement proposée entre 36 SA et 37 SA. Elle sera réalisée par un des médecins séniors du service. Après un premier monitoring et un repérage échographique, le médecin poussera votre bébé avec ses mains sur votre ventre pour l’inciter à se retourner. Après la VME, un monitoring sera de nouveau réalisé.
Si la VME n’a pas permis de positionner le bébé la tête en bas, on réalisera alors une scanno-pelvimétrie (un scanner étudiant les dimensions et la forme de votre bassin) et une échographie fœtale pour estimer le poids de votre bébé, afin de juger des possibilités d’un accouchement par voie naturelle.
- si un accouchement par voie basse n’est pas possible, une césarienne sera programmée par votre médecin vers 39 SA.
- si un accouchement par les voies naturelles est envisagé, vous serez suivie de façon régulière par une sage-femme au Centre d’explorations fonctionnelles à partir de 40 SA. Le travail est surveillé comme tous les accouchements en contrôlant le rythme cardiaque du fœtus par monitoring et en appréciant la dilatation du col. Pour un accouchement en siège, la pose d’une analgésie péridurale est très fortement recommandée car elle permet d’optimiser la coopération avec l’équipe médicale. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe médicale complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). L’obstétricien pourra dans certains cas entreprendre des manœuvres pour faciliter l’accouchement. La réalisation d’une épisiotomie n’est pas systématique en cas de siège; elle est réalisée uniquement si l’on estime qu’une déchirure grave peut survenir.
- si le déroulement du travail n’est pas optimal (bonne dilatation du col, rythme cardiaque fœtal normal), une césarienne pourra être décidée en cours de travail.
L’accouchement de jumeaux
En cas de grossesse gémellaire, un accouchement par les voies naturelles est tout à fait possible et la césarienne n’est pas systématique. Votre gynécologue-obstétricien évaluera avec vous si l’accouchement par les voies naturelles est possible. En général, un déclenchement est effectué entre 37 et 39 SA si l’accouchement n’a pas eu lieu avant. L’accouchement se déroule en présence de l’équipe complète (anesthésistes, obstétriciens, sages-femmes et pédiatres). La péridurale est fortement recommandée pour l’accouchement de jumeaux.
L’accouchement du premier jumeau est semblable à un accouchement standard. Pour le deuxième jumeau, l’accouchement peut avoir lieu comme un accouchement normal s’il se présente tête en bas et qu’il descend facilement dans votre bassin. Dans le cas contraire, le gynécologue-obstétricien pourra être amené à réaliser certaines manœuvres pour faciliter la naissance. L’épisiotomie n’est pas systématique du fait de la gémellité, elle est réalisée uniquement si l’on estime qu’une déchirure grave peut survenir.
Si l’accouchement a lieu après 36 SA, le plus souvent vos bébés pourront rester auprès de vous après la naissance. L’allaitement maternel est possible avec des jumeaux, et l’équipe médicale sera présente pour vous guider et vous soutenir dans sa mise en place.
Accouchement sur utérus cicatriciel
Vous présentez une cicatrice sur votre utérus d’origine gynécologique (par exemple ablation de fibromes) ou obstétricale (antécédent de césarienne). On parle alors d’utérus cicatriciel. Cela entraine un certain nombre de conséquences pour les grossesses et les accouchements à venir. Pour autant, la présence d’une cicatrice sur votre utérus ne constitue pas à elle seule une indication de césarienne (sauf cas particulier de cicatrice fragile). L’accouchement par les voies naturelles est possible, si certaines conditions sont réunies. Un antécédent de césarienne associé à un bébé en siège ou à une grossesse gémellaire ne constituent eux non plus une contre-indication à l’accouchement par les voies naturelles, si toutes les conditions sont réunies.
Le choix du mode d’accouchement sera déterminé conjointement par vous, le médecin ou l’équipe qui vous prend en charge en fonction de différents éléments. Pendant la grossesse, vous devrez ainsi nous apporter toutes les copies de vos comptes-rendus opératoires. Ces informations sont primordiales pour décider de la voie d’accouchement (type de cicatrice sur votre utérus, complications éventuelles dans les suites opératoires). Nous nous assurerons également qu’il n’y a pas d’anomalie de la localisation placentaire (placenta recouvrant, placenta accreta). En fin de grossesse, nous vérifierons les mensurations de votre bassin par scanno-pelvimétrie (36-37 SA) et estimerons le poids de votre bébé par échographie fœtale, afin de juger des possibilités d’accouchement par voies naturelles. Si toutes les conditions sont remplies, nous vous autoriserons à accoucher par les voies naturelles. Plus de 3 fois sur 4, la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne est couronnée de succès. Cela évite la constitution d’une seconde cicatrice, source de problèmes ultérieurs. Les suites de l’accouchement sont plus simples, la durée du séjour plus courte. Les nouveau-nés qui naissent par voie basse présentent moins de problèmes respiratoires et nécessitent moins d’hospitalisations en unité de soins intensifs.
Le travail sera surveillé attentivement. Une analgésie péridurale est tout à fait possible, et même recommandée. La dilatation du col devra être régulière et harmonieuse. En cas de stagnation, l’utilisation d’une perfusion d’ocytocine sera possible pour améliorer les contractions utérines. En cas de stagnation de la dilatation, d’anomalies du rythme cardiaque fœtal ou au moindre doute sur la solidité de votre cicatrice utérine, le choix de l’accouchement par les voies naturelles sera abandonné et une césarienne sera pratiquée.
Le déclenchement d’une patiente ayant un utérus cicatriciel est tout à fait possible. Néanmoins, on ne déclenche une patiente avec un utérus cicatriciel que sur indication médicale (dépassement de terme par exemple) et si les conditions cervicales sont favorables, c’est-à-dire un col suffisamment mature. En cas d’indication médicale à un déclenchement et des conditions locales non favorables, une césarienne sera réalisée.
En cas de deux cicatrices sur l’utérus suite à 2 césariennes (utérus bi-cicatriciel) une tentative d’accouchement par voie basse peut être réalisée sous certaines conditions. L’accord dépend entre autres de l’indication des deux premières césariennes. Il vous sera donc demandé, comme précédemment cité, vos comptes-rendus opératoires. Une échographie fœtale et une scanno-pelvimétrie seront également réalisées vers 36 SA.
Un antécédent d’accouchement par voie basse est un facteur de bon pronostic. Le déclenchement du travail, même en cas de col favorable, est en revanche contre indiqué sur un utérus bi-cicatriciel.
La césarienne programmée
La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet l’accouchement par une incision de l’abdomen et de l’utérus, lorsque les conditions chez la mère ou chez l’enfant ne sont pas favorables à un accouchement par les voies naturelles.
Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement au moins 48h avant toute intervention programmée. Vous serez hospitalisée le matin même de l’intervention, ou la veille dans certains cas particuliers (diabète antérieur à la grossesse notamment). Vous vous présenterez à l’accueil des urgences où une sage-femme vous examinera et réalisera un enregistrement du rythme cardiaque fœtal par monitoring.
Déroulement de l’intervention
L’intervention est réalisée dans un bloc opératoire avec des mesures d’asepsie chirurgicale. Sauf circonstances particulières, une personne peut vous accompagner lors de la césarienne. Avant de vous retrouver au bloc opératoire, elle devra se soumettre à un certain nombre de règles d’hygiène : port d’une tenue de bloc opératoire, d’une charlotte, d’un masque et de sur-chaussures, lavage des mains.
L’anesthésie est dans la grande majorité des cas de type loco-régionale (rachianesthésie). Dans certaines circonstances, une anesthésie générale est parfois nécessaire. Pour plus d’informations sur l’anesthésie, vous pouvez consulter la page Anesthésie et péridurale
Une incision horizontale d’environ 12cm est habituellement réalisée quelques centimètres au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est requise du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’ouverture de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre. L’utérus et la paroi de l’abdomen sont ensuite suturés.
Votre accompagnant sera installé à vos côtés une fois l’analgésie mise en place et les champs opératoires installés. Il sera avec vous le temps que votre bébé naisse et quelques instants après votre accouchement, puis sera accompagné avec votre enfant en crèche. Vous les retrouverez tous deux en salle de réveil.
Une surveillance post-opératoire de deux heures environ (en salle de surveillance post-interventionnelle, proche du bloc opératoire) est nécessaire avant votre retour en chambre pour surveiller vos saignements, la récupération de l’anesthésie, vos constantes (tension artérielle, …) et débuter l’analgésie post opératoire.
Les suites de césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La durée habituelle du séjour à la maternité est de 4 nuits. Pour prévenir la survenue de phlébites, le port de bas anti-thrombose est systématique, et un traitement anticoagulant peut être prescrit pendant la durée du séjour à la maternité.
La douleur abdominale est habituelle, surtout les deux premiers jours. Un traitement antalgique compatible avec l’allaitement est systématiquement prescrit pour limiter ces douleurs post-opératoires. Il comporte des comprimés à avaler et des ampoules à boire. Il ne faut pas attendre la douleur pour les prendre. L’anti-inflammatoire habituellement associé est également compatible avec le début de l’allaitement.
Comme après un accouchement normal, vous pourrez allaiter et vous occuper de votre bébé. L’équipe de la maternité sera présente pour vous guider et vous soutenir.
Une consultation post-opératoire est organisée 6 semaines après l’accouchement pour vérifier l’absence de complication et rediscuter des modalités du suivi des grossesses ultérieures.
Inconvénients et risques de la césarienne
La césarienne est une intervention courante dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Cependant, le risque d’hémorragie est augmenté en cas de césarienne par rapport à un accouchement par les voies naturelles. Dans les rares cas d’hémorragie sévère, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être nécessaire. Les lésions d’organes de voisinage de l’utérus (blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins) demeurent très rares, et nécessitent une prise en charge chirurgicale spécifique. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Après une césarienne, il n’est pas rare qu’une infection urinaire survienne, généralement sans gravité.
Comme toute chirurgie, la césarienne peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de graves séquelles. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l’opération. C’est pourquoi il est impératif d’informer le gynécologue-obstétricien et l’anesthésiste-réanimateur de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l’ensemble des traitements et médicaments que vous prenez lors des consultations précédant l’intervention.
EN SAVOIR PLUS
Informations médicales sur l’anesthésie et la péridurale